Verwijzers

Toestemming opvragen gegevens

Bij verwijzingen naar het Maastricht UMC+ Oncologiecentrum, hebben wij gegevens nodig om patienten in behandeling te kunnen nemen. Het komt voor dat wij niet alle gegevens ontvangen waardoor we patienten niet kunnen oproepen. Om gegevens die ontbreken op te vragen bij betreffende ziekenhuizen hebben wij schriftelijk toestemming nodig van de patient.

Wij verzoeken u dan ook vriendelijk om onderstaand formulier te printen, volledig in te vullen en te laten ondertekenen door de patient die u wilt verwijzen. Vervolgens stuurt u dit formulier op of u faxt het formulier. Zonder de correcte gegevens kunnen wij uw verwijzing niet verwerken.

Academisch ziekenhuis Maastricht
Postbus 5800
6202 AZ Maastricht
Fax: 043-3872190