Verwijzers

Toestemming opvragen gegevens

Bij verwijzingen naar het Maastricht UMC+ Oncologie Centrum, hebben wij gegevens nodig om patiënten in behandeling te kunnen nemen. Het komt voor dat wij niet alle gegevens ontvangen waardoor we patiënten niet kunnen oproepen. Om gegevens die ontbreken op te vragen bij betreffende ziekenhuizen hebben wij schriftelijk toestemming nodig van de patiënt.

Wij verzoeken u dan ook vriendelijk om onderstaand formulier te printen, volledig in te vullen en te laten ondertekenen door de patiënt die u wilt verwijzen. Vervolgens stuurt u dit formulier op of u faxt het formulier. Zonder de correcte gegevens kunnen wij uw verwijzing niet verwerken.

Maastricht UMC+
Postbus 5800
6202 AZ Maastricht

Fax: 043-3872190